منابع پایان نامه با موضوع عوامل خطر، افراد سالمند، تحت درمان

نوامبر 30, 2018 0 By admin4
پایان نامه  

دردناك، ناتوان كننده بوده و سلامتي فرد را با افزايش مرگ و مير و ناخوشي برحسب افزايش طول مدت بستري، افزايش ميزان عفونت و افزايش نياز براي روش هاي جراحي به مخاطره مي اندازد (7). رويکرد علمي به زخم فشاري از قرن 19 آغاز شد (8) .
ساليانه در آمريكا، بيش از 3/1 ميليون بزرگسال دچار زخم فشاري مي شوند. ميزان شيوع آن متغير است و به شرايط باليني بستگي دارد . شيوع آن در بيمارستان ها 38-4درصد و در مراقبتهاي طولاني مدت 9/23-2/2درصد و در مراقبتهاي در منزل 17-0 درصد است. شيوع زخم فشاري در سالمندان بين 11-3 درصداست(5) . شيوع زخم فشاري در آمريکا از6/13درصد براي بيماران با مدت بستري كم و 1/42 درصدبراي بيماران با بستري طولاني مدت ذکر گرديده است (9) .
شيوع زخم فشاري در بخش مراقبت ويژه بيمارستان هاي دانمارک4درصد ودربيمارستان هاي آلمان تا 49درصد مي باشد (10) . در سال 2002 ميزان شيوع زخم فشاري در بيمارستان هاي اروپايي حدود 1/ 18 درصد برآورد شده است. و زخم فشاري درجه 2،3 و 4 در بيمارستانهاي آمريکا 11-3 درصد و در بيمارستان هاي هلند 8/11-6/7 درصد برآورد شده است (5) .
افراد سالمندي که براي انجام اعمال ارتوپدي(نظير تعويض مفصل ران و درمان شکستگي استخوان هاي دراز) در بيمارستان بستري مي شوند با ميزان بروز 66 درصد و بيماران بستري در بخش هاي مراقبت ويژه با ميزان بروز 33 درصد بيش از بيماران ديگر در معرض خطر ابتلا به زخم فشاري قرار دارند(4).
بيماري و مرگ ومير با زخم فشاري رابطه معني داري دارند . ميزان مرگ در بيماران داراي زخم فشاري،
6-2 درصد بيش از بيماران فاقد زخم است. شايع ترين علت مرگ در بيماران داراي زخم فشاري مزمن، نارسايي کليه و آميلوئيدوزيس4 و در افراد داراي زخم فشاري حاد، وجود بيماريهاي همراه يا سپسيس5
مي باشد (11) . در بيماران با سابقه تشکيل زخم فشاري، ميزان بروز زخم فشاري مجدد در طي يک دوره 6 ماهه، 26 درصد افزايش مي يابد. بهبود زخم فشاري در بيماران دچار بيماري هاي مزمن در بعضي از موارد يک سال طول کشيده است(4). در مطالعه ريحاني کرماني و حقيري( 1386 (، ميزان بروز زخم فشاري در بخش مراقبت هاي ويژه جراحي مغز و اعصاب و ستون فقرات بيمارستان باهنر کرمان، 22.7درصد بوده است (12) . تقريبا”60 – 57 درصد زخم هاي فشاري در بيمارستان در دو هفته اول بستري شدن رخ ميدهد و 70 درصد آن در افراد بالاي 70 سال ايجاد مي شود . 95 درصد زخم هاي فشاري در اندام هاي تحتاني ايجاد مي شود، 36 درصد زخم هاي فشاري در ساکروم6 و 30 درصد در پاشنه تشکيل مي شود (5) .درکشورهاي پيشرفته که اميد به زندگي افزايش يافته است، ميزان بروز زخم فشاري نيز افزايش يافته است (13) .
بيماران بد حال بستري در بخش هاي ويژه مستعد ايجاد زخم فشاري ناشي از بي تحرکي و تماس مکرر با عوامل خطر مرتبط با توسعه زخم فشاري مي باشند (14). در بخش مراقبت ويژه به ازاي هر روز اتصال به دستگاه تهويه مکانيکي، خطر ايجاد زخم فشاري 2/4 درصد افزايش مي يابد (15) .
از لحاظ اقتصادي، درمان يك زخم فشاري در ايالات متحده آمريکا 2731 دلار و كل هزينه براي پذيرش يك بيمار براي درمان زخم فشاري 37288 دلار مي باشد. به طور كلي زخم فشاري، سا ليانه هزينه‌اي معادل 2/2 تا 6/3 ميليارد دلار را به سيستم بهداشتي تحميل مي‌كند (9). کيرمن و مولنار(2006) بيان مي‌کنند که زخم‌ هاي فشاري2.2 ميليون روز کاري بيمارستاني به نظام مراقبت درماني ايالات متحده آمريکا تحميل مي‌کنند(4).هرساله‌درآمريکا5/2ميليون زخم فشاري در بخش حاد، تحت درمان قرار مي‌گيرند (16) .
در آمريکا هر زخم فشاري، علاوه بر ايجاد درد، مستقل از ساير عوامل خطر، حداقل چهار روز به طول بستري بيمار افزوده و خطر ابتلاء به عفونت بيمارستاني را 25 درصد افزايش مي دهد . بيماران داراي بي اختياري مدفوعي، 22 برابر بيش از ساير بيماران در معرض خطر ايجاد زخم فشاري هستند و هرگاه بي حرکتي هم به مشکل بي اختياري افزوده شود، خطر ايجاد زخم فشاري به 37 برابر افزايش مي يابد. شيوع زخم فشاري در بخش مراقبت ويژه متغير بوده و حدود 41 – 14 درصد مي باشد و ميزان بروز آن 56-1درصد مي باشد. که اين مقادير 3-2 برابربيماران بستري در ساير بخش هاي بيمارستاني مي باشد (17).
اغلب بيماران بستري در بخش مراقبت ويژه از نظر فعاليت فيزيکي و جنبش محدوديت دارند و به دليل کاهش توانايي در تغيير وضعيت خود در معرض فشار طولاني مدت و شديد مي باشند . مسئله ديگري که اين بيماران با آن مواجه هستند، کاهش درک حسي در نتيجه بيهوشي و دريافت آرام بخش ها مي باشد. درک حسي با سطح هوشياري وحس پوستي ارتباط دارد . بيمار ممکن است نتواند درد ناشي از فشار شديد را درک کرده و به طور مستقل تغيير وضعيت دهد يا درخواست تغيير وضعيت کند (17) . با ايجاد هر يک زخم فشاري، تراکم کار پرسنل بخش مراقبت ويژه تا50 درصد افزايش مي يابد. افزايش تراکم کاري در بخش مراقبت ويژه و افزايش مدت اقامت در بيمارستان، علل اصلي هزينه هاي مربوط به درمان زخم فشاري هستند. 65 درصد هزينه هاي اضافي زخم فشاري در بيمارستان هاي آموزشي آمريکا به دليل بستري شدن طويل مدت در بيمارستان است و 25 درصد مربوط به مراقبتهاي پرستاري،7درصد مربوط به وسايل مخصوص مثل تخت و تشک و 3 درصد باقيمانده به دليل مصرف داروها ، پانسمان ها و فيزيوتراپي و رژيم هاي غذايي است (5) .
مناطق مستعد زخم فشاري شامل نواحي خاجي، تروكانتر بزرگ7، پاشنه، زانو، قوزك، برجستگي داخلي درشت ني، سر استخوان نازك ني ، كتف وآرنج مي باشد. شايع ترين محل بروز زخم فشاري، ساكروم با 49- 30 درصد و سپس پاشنه ها با 36- 19 درصد مي باشد به طور كلي، 60 درصد زخم ها در منطقه لگن اتفاق مي افتد (9). به ندرت زخم فشاري در بيني ، گوش ها، لب ها، ديده مي شود (5) .
بيش از 100 عامل خطر براي ايجاد زخم فشاري در بيمارستان هاي عمومي در متون مختلف شناسايي گرديده است (15) . عوامل بالقوه زمينه ساز بروز زخم فشاري در فرد به صورت عوامل داخلي كه شامل سوءتغذيه، اختلال نرولوژيك، كاهش حركت و فعاليت ، افزايش سن، بي اختياري ها ، رطوبت پوست ، وضعيت ذهني، وضعيت پوست و مصرف داروها مي باشد. عوامل خارجي كه شامل فشار، اصطكاك و نيروي كششي مي باشد. مهمترين عامل خارجي ايجاد زخم فشاري، فشار مي باشد. هرگاه در مدت زماني بيش از 2 ساعت فشار موجود بر عروق كاپيلاري شريان ها در نقطه اي به 70 ميلي متر جيوه برسد زخم فشاري ايجاد مي شود كه انسداد جريان خون، لنف ، محروميت بافت از اكسيژن و مواد غذايي ، اختلال در دفع مواد زائد سلولي و در نهايت مرگ سلولي ايجاد مي شود ( 18) .
زخم فشاري همراه با درد، مشکلات روحي، از دست دادن عملكرد، باعث افزايش ميزان بروز عفونت شده و به طور معناداري هزينه هاي اقتصادي را افزايش مي دهد و طول مدت بستري در بيمارستان را طولاني تر مي كند.و بنابراين مؤثرترين اقدام براي زخم فشاري، جلوگيري از گسترش آن مي باشد (19و24).
در مطالعه بلورچي فرد و ديگران(1388) ميزان بروز زخم فشاري در بيماران بستري در بخش هاي ارتوپدي در بيمارستان هاي وابسته به دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي، 13.9 درصد بوده است (13) .
در مطالعه اکبري ساري و همکاران( 1389 ( ميزان بروز زخم فشاري در بخش مراقبت هاي ويژه در بيمارستان هاي آموزشي وابسته به دانشگاه علوم پزشکي تهران از 7 /3 درصد(در بين بيماران مبتلا به توده ناحيه سر و گردن) تا 44 درصد(در بيماران مبتلا به عفونت) متغير بود(20) .
در مطالعه مانزانو8و همکاران، که تحقيق کوهورت آينده نگري را با هدف تعيين ميزان بروز زخم فشاري و عوامل خطر مرتبط بر ايجاد آن در بيماران تحت تهويه مکانيکي در بخش هاي مراقبت هاي ويژه کشور اسپانيا (9 بخش مراقبت ويژه در 5 بيمارستان )در سال 2001 طي دو دوره 5 ماهه در تابستان و زمستان را انجام دادند،ميزان بروز زخم فشاري 0 تا 29 درصد بوده است. افزايش طول مدت بستري در بخش مراقبت ويژه با عوامل خطر بيشتري براي ايجاد زخم فشاري،همراه مي باشد . ميزان بروز زخم فشاري در فصل زمستان 4 برابر بيشتر از فصل تابستان مي باشد. تاکنون هيچ مطالعه اي از تاء ثير فصل ها بر ميزان بروز زخم فشاري منتشر نگرديده است. يافته هاي اين مطالعه نشان داد که بين سن بالاتر و شيوع زخم فشاري رابطه معناداري وجود دارد. تغيير وضعيت دادن بيماران در بخش مراقبت هاي ويژه اغلب مشکل بوده و به طور بالقوه خطرناک است و آموزش در اين زمينه به پرسنل هميشه انجام نمي گردد(15).
به دليل بالا بودن هزينه درمان و پي آمدهاي نامطلوب زخم فشاري، اولين اقدام پيشگيري از بروز زخم فشاري مي باشد. چرا كه اغلب آن ها قابل پيشگيري مي باشد. پيشگيري مستلزم شناخت صحيح بيماران در معرض خطر با استفاده از ابزار مناسب و ارائه مراقبت پرستاري صحيح و كافي و استفاده از وسايل مناسب مي باشد (21) . ابزار مفيد براي پيش بيني زخم فشاري بايد حساسيت و ويژگي بالا، ارزش اخباري خوب و قابليت استفاده آسان در عمل داشته باشد. در مجموع، بهترين ابزار پيش بيني کننده زخم فشاري در بيماران بستري، ابزار برادن9 مي باشد. اين ابزار دو علت اساسي ايجاد زخم فشاري يعني علت و شدت زخم، تحمل بافت نسبت به فشار را توضيح داده است (5) .
سوزني و همکاران مطالعه اي با هدف تعيين و مقايسه ابزار هاي پيشگويي کننده برادن و واترلو و همچنين تعيين نقطه برش اين ابزار ها در تشخيص زخم فشاري بر روي 1864 بيمار بستري در بخش داخلي، مراقبت هاي ويژه، داخلي مغز و اعصاب، جراحي مغز و اعصاب و ارتوپدي در سال 1388-1387 انجام دادند. نتايج بررسي انجام شده نشان داد که پايايي معيار برادن برابر 83 درصد و معيار واترلو برابر 40 درصد مي باشد. که در مورد معيار برادن، پايايي محاسبه شده مناسب مي باشد. براي بررسي اعتبار دو معيار ارزيابي خطر، از نمودار راک10 به منظور تعيين حساسيت و ويژگي هاي معيار فوق استفاده گرديد . بهترين حساسيت و ويژگي براي معيار برادن در نقطه تشخيصي 5/18(کمتر از 18) برابر 92 درصد و 74 درصد مي باشد. براي معيار واترلو در نقطه تشخيصي 5/12(بالاتر از 13) داراي حساسيت 69 درصد و ويژگي 78 درصد مي باشد. در مجموع، نتايج مطالعه نشان داد که معيار برادن نسبت به معيار واترلو داراي حساسيت و ويژگي بالاتري مي باشد و ابزار معتبري براي غربالگري زخم فشاري در بيمارستان مي باشد. از طرفي از معيار برادن مي توان در بيماران مختلف( اعم از بيماران داراي زخم فشاري حاد و مزمن و در مراکز مراقبتي متفاوت) استفاده کرد.اين ابزار موءثرترين نمره دهي را دارد. نياز به وقت کمتري دارد. و شامل عوامل خطري است که کاملا” عيني و کاربرد آن آسان است اما معيار واترلو حساسيت بالايي دارد ولي ويژگي آن خيلي پايين است. اين باعث نتايج مثبت کاذب مي شود. چون به طور کاذب بيماران را در معرض خطر نشان مي دهد، با به کار گرفتن اقدامات پيشگيري کننده براي اين بيماران باعث اتلاف هزينه، منابع و نيروي انساني مي‌شود. از طرفي براي استفاده از معيار واترلو نياز به دسترسي به اطلاعات پزشکي بيمار و سابقه بيماري وي نيز هست.اما لازم است ارزيابي پوست براي مشاهده زود هنگام علايم آسيب پوستي به طور منظم همزمان با معيارهاي فو