منابع پایان نامه با موضوع استاندارد

نوامبر 30, 2018 0 By admin4
پایان نامه  

است . مصريان باستان با مشكل زخم فشاري آشنا بوده اند. قديمي ترين دست نوشته موجود در خصوص زخم فشاري، متعلق به فابريكوس هيلدانوس است . در اين پاپيروس 5000 ساله ، يك پزشك مصري زخم فشاري را در يك بيمار ضايعه نخاعي به عنوان زخمي كه درمان نمي شود، توصيف كرده است . در موميايي هاي مصري شواهدي از حضور زخم هاي فشاري مشاهده شده كه با قطعه اي از پوست يك حيوان پوشانده شده بودند و برخي از اين زخم ها حتي در خود نشانه هايي از التيام نيز داشتند . در اروپا در قرن 16 ميلادي جراح فرانسوي امبروز پار زخم هاي فشاري را به عنوان يك بيماري التيام ناپذير كه فقط استراحت، ورزش و يك رژيم غذايي خوب مي توانند در بهبود آن تاثير گذار باشند توصيف كرد(3) .تايلور14در زمينه پاتوفيزيولوژي زخم فشاري چنين اظهار مي دارد : تغييرات پاتولوژيک15 در محل زخم فشاري به دنبال کلاپس16 يا انسداد عروق خوني به وجود مي آيد. آسيب به عروق در نتيجه فشار، معمولا”ناشي از وزن بدن است. در صورت انسداد گردش خون، تغذيه سلولي مختل شده و مواد سمي تجمع يافته و بالاخره مرگ سلولي رخ مي دهد که نهايتا” منجر به زخمي مي شود که همان زخم فشاري است (31) .فشار ممتد بر روي بافت نرم بين زوائد استخواني و سطوح خشن خارجي موجب وارد شدن فشار بر عروق خوني کوچک پوست و انسداد گردش خون آن مي گردد . در صورت کاهش فشار در زمان کوتاهي، عروق خوني گشاد شده و هيچ آسيبي در بافت ايجاد نمي شود . حال چنانچه از ميزان فشار کاسته نشود، لخته هاي ريز17 در مويرگ ها ايجاد شده و سبب قطع کامل جريان خون پوست خواهد شد که خود زمينه ساز بروز زخم فشاري است (32) .زخم فشاري را مي توان به دو دسته زخم هاي سطحي و عمقي تقسيم نمود:در زخم هاي سطحي، آسيب بافتي ابتدا در اپي درم پوست ايجاد مي گردد و سپس به لايه هاي عمقي تر بافت گسترش پيدا مي کند.ولي در زخم هاي عميق، ابتدا بافت هاي مجاور استخوان يا عضله دچار صدمه مي گردند پيش از آنکه علايمي از صدمه روي سطح پوست مشاهده گردد (33) . زخم مي تواند به صورت حاد و مزمن نيز طبقه بندي گردد:زخم هاي حاد، زخم هايي هستند که فرايند ا لتيام به صورت سريع و قابل پيش بيني بوده يا خود را ترميم مي کنند.. اما
زخم هاي مزمن، زخم هايي هستند که از فرايند هاي استاندارد التيام پيروي نمي کنند (15) . به طور کلي رويکرد علمي به زخم فشاري از قرن 19 آغاز شد (8) .
زخم فشاري يک فرايند دردناک، ناتوان کننده بوده و سلامتي فرد رابا افزايش مرگ ومير و ناخوشي بر حسب افزايش طول مدت بستري، افزايش ميزان عفونت، و افزايش نياز براي روش هاي جراحي به مخاطره مي اندازد (66 ،7) .
زخم فشاري ممکن است در هر قسمت از بدن ايجاد شود. اما بعضي از نقاط، استعداد بيشتري براي ابتلا به زخم فشاري دارند. مناطق مستعد زخم فشاري شامل نواحي خاجي، تروکانتر بزرگ، پاشنه، زانو، قوزک پا، برجستگي داخلي درشت ني، سر استخوان نازک ني ، کتف و آرنج مي باشد . شايعترين محل بروز زخم فشاري، ساکروم (49 – 30 در صد) و پاشنه ها ( 36 – 19 درصد) مي باشند. به طور کلي 60 درصد زخم ها در منطقه لگن اتفاق مي افتد (9) . به ندرت زخم فشاري در بيني، گوش ها ولبها ديده مي شود (5) . به طور کلي ايجاد زخم فشاري به وضعيت بدن بيمار بستگي دارد . هنگامي که بيمار بر صندلي نشسته است، کل وزن بدن بر روي باسن قرار گرفته و برجستگي هاي نشيمنگاه در معرض فشار بسيار زيادتري قرار مي گيرد. اما هنگامي که بيمار به پشت مي خوابد وزن بدن به صورت يکنواخت تري در کل بدن منتشر مي شود که در نتيجه فشار کمتري روي هر نقطه از سطح بدن وارد مي شود (34) .
کاشي(1387) بيان مي کند که در وضعيت هاي مختلف غالبا” فشار بر روي نقاط معيني از بدن وارد مي شود، بنابراين، اين نقاط در معرض خطر بيشتري از نظر زخم فشاري قرار دارند. در زير به اين نقاط در وضعيت هاي مختلف پرداخته مي شود( تصوير شماره 1) :
* وضعيت خوابيده به پشت18: استخوان پس سري، ستون مهره ها، آرنج، استخوان خاجي، استخوان دنبالچه، پاشنه پا .
* وضعيت خوابيده به پهلو19: استخوان کتف، ايلياک کرست20، برجستگي بزرگ استخوان ران، قوزک هاي پا.
* وضعيت نشسته : کتف، استخوان دنبالچه، استخوان نشيمنگاهي، پشت زانو و پاها (35) .
تصوير شماره 1: نقاط فشار در حالت هاي خوابيده به پشت، به پهلو و نشسته (کاشي 1387)
از آنجايي که هر بيماري غالبا” با علايم خاصي شروع مي گردد، زخم فشاري نيز داراي علايم و نشانه هاي خاصي است که آگاهي در مورد علايم ونشانه ها مي تواند به تشخيص هر چه زودتر زخم فشاري و جلوگيري از پيشرفت آن کمک نمايد .
ساير و همکاران21 زخم هاي فشاري را بر اساس شدت آسيب وارده، به چهار مرحله تقسيم نموده اند. مرحله اول: قرمزي مداوم پوست که با فشار انگشت محو نمي شود . مرحله دوم: آسيب به اپي تليال، سايش و تاول . مرحله سوم : آسيب به تمام ضخامت بافت بدون ايجاد حفره عميق و بدون آسيب به مفصل، تاندون و استخوان . مرحله چهارم : آسيب به تمام ضخامت بافت با ايجاد حفره عميق و با آسيب به مفصل، تاندون و استخوان (8) .
بيش از 100 عامل خطر براي ايجاد زخم فشاري در بيمارستان هاي عمومي در متون مختلف شناسايي گرديده است (15) . عوامل بالقوه زمينه ساز بروز زخم فشاري در بيماران به صورت عوامل داخلي که شامل سوء تغذيه، اختلال عصبي22، کاهش تحرک و فعاليت، افزايش سن، بي اختياري ادرار و مدفوع، رطوبت پوست، وضعيت ذهني، وضعيت پوست، مصرف داروها مي باشد. عوامل خارجي شامل فشار، اصطکاک و نيروي کششي مي باشد ( 7) .
مهمترين علت ايجاد زخم فشاري، افزايش فشار است . فشار مداوم بر روي بافت نرم بين استخوان برجسته و يک سطح سفت مويرگ ها را تحت فشار قرار داده و جريان خون رامتوقف مي کند و در اين حالت خونرساني و اکسيژن رساني بافتي و ارائه مواد مغذي به بافت ها و برداشت مواد زائد حاصل متابوليسم در ناحيه مختل مي گردد . اگر فشار برطرف نشود، لخته هاي خوني کوچکي در مويرگ ها تشکيل شده و آنها را مسدود مي نمايد. ابتدا ممکن است يک تاول تشکيل شده و صدمه ايجاد شده در سطح پوست باشد. به دنبال آسيب زير جلدي، يک ناحيه نکروزه در بافت ايجاد مي گردد. سپس بافت نکروتيک دچار فرايند التهابي گرديده، چون بدن سعي مي کند ناحيه را پاکسازي کرده و بافت را براي بهبود آماده مي سازد (36) .کاري ساسمن و همکاران23 در زمينه اثرات فشار بر روي پوست چنين مي نويسند:زخم هاي فشاري در اثر فشار خارجي موضعي مداوم ايجاد مي شوند .اگرفشار به مدت 30 دقيقه يا کمتر بر پوست وارد شود ناحيه تحت فشار قرمز مي شود که اين قرمزي پوست، يک ساعت بعد از رفع فشار از بين مي رود. اگر فشار بر پوست به مدت 2 تا 6 ساعت ادامه يابد، ايسکمي روي مي دهد و قرمزي پوست در عرض 36 ساعت بعد از رفع فشار از بين مي رود. اگر فشار به طور مداوم به مدت 6 تا 12 ساعت بر پوست وارد شود، رنگ پوست ناحيه تحت فشار به رنگ آبي مايل به خاکستري در مي آيد که اين تغيير رنگ پوست بعد از رفع فشار بر طرف نمي شود و زخم فشاري ممکن است در عرض 2 هفته بعد ايجاد شود (37) .
يکي ديگر از عوامل مستعد کننده زخم فشاري، بي حرکتي24 است. ايجاد زخم فشاري ارتباط مستقيم با طول مدت بي حرکتي دارد (9) . بي حرکتي مي تواند در نتيجه بستري شدن در بيمارستان، وجود بيماري هاي مزمن، درد و پيري ايجاد شود(38) . اگر بي حرکتي به مدت طولاني ادامه يابد خود مي تواند با عوارض متعددي همراه گردد . يکي از شايع ترين و جدي ترين اين عوارض، آسيب هاي جلدي بوده که به صورت زخم فشاري بروز مي نمايد . اين عارضه به دليل اثراتش مي تواند زيان هاي زيادي را به بيمار و جامعه تحميل نمايد ( 33 ،27) .از علل ديگر ايجاد زخم فشاري، نيروي اصطکاک25 است که عبارت از مقاومت يک سطح در برابر سطح ديگر است. صدمات ناشي از اصطکاک به خصوص هنگامي ايجاد مي شوند که دو سطح روي هم کشيده شوند. به طور مثال کشيده شدن بازو يا پاشنه پا بر روي يک ملافه(65 ،39) . اصطکاک، منجر به آسيب لايه بالايي اپيدرم و ايجاد زخم هاي سطحي درم يا تاول مي گردد (8). اگرچه زخم هاي ناشي از اصطکاک نسبتا”سطحي هستند اما معمولا” دردناک هستند و پوست را در برابر فشار آسيب پذيرتر مي نمايند (39) .
عامل ديگر نيروهاي کششي26 هستند که زخم هاي فشاري عميق ايجاد مي کنند. نيروهاي کششي وقتي ايجاد مي شوند که بيمار به طرف پايين تخت سر مي خورد . در بيماراني که در وضعيت نشسته در تخت قرار دارند، جاذبه زمين، بدن بيمار را به طرف پايين مي کشد و در نتيجه بيمار به طرف پايين تخت سر مي خورد و در اين حالت نيروهاي کششي ايجاد مي گردند(40) .
اغلب بيماران بستري در بخش هاي مراقبت ويژه از نظر فعاليت فيزيکي و جنبش محدوديت دارند و به دليل کاهش توانايي در تغيير وضعيت خود در معرض فشار طولاني مدت و شديد مي باشند. مسئله ديگري که اين بيماران با آن مواجه هستند، کاهش درک حسي در نتيجه بيهوشي و دريافت آرام بخش ها مي باشد. درک حسي با سطح هوشياري و حس پوستي ارتباط دارد . بيمار ممکن است نتواند درد ناشي از فشار شديد را درک کرده و به طور مستقل تغيير وضعيت دهد يا درخواست تغيير وضعيت کند (17) .
رطوبت27 نيز يکي ديگر از عوامل مستعد کننده ايجاد زخم فشاري است. چون رطوبت مقاومت پوست را در برابر عوامل خارجي کاهش مي دهد. رطوبت پوست مي تواند ناشي از ترشحات زخم، تعريق، استفراغ، بي اختياري ها باشد. .هرچه مدت تماس پوست با رطوبت بيشتر باشد، احتمال تشکيل زخم فشاري بيشتر مي باشد (27) .تماس طولاني مدت پوست با رطوبت ناشي از عرق، ادرار، مدفوع يا ترشحات دفعي و ترشحات زخم موجب خيس خوردن(نرم شدن28)پوست مي شود. در نتيجه پوست به مواد سوزاننده دفعي و ترشحات واکنش نشان داده، تحريک شده و آمادگي بيشتري براي ترک خوردن نشان مي دهد (22).
بي اختياري ادراري نيز از طريق ايجاد رطوبت زياد و صدمات شيميايي بر روي پوست به ايجاد زخم فشاري کمک مي کند. در حالي که اثرات بي اختياري مدفوعي، مربوط به وجود باکتري در آن است که به بروز عفونت همراه با آسيب ديدگي پوستي کمک مي نمايد (37) .بيماران داراي بي اختياري مدفوعي، 22 برابر بيش از ساير افراد در معرض خطر ايجاد زخم فشاري هستند و هرگاه بي حرکتي هم به مشکل بي اختياري افزوده شود خطر ايجاد زخم فشاري به 37 برابر افزايش مي يابد (17) .
افزايش سن، يکي ديگر از عوامل مستعد کننده براي ايجاد و بروز زخم فشاري مي باشد. با افزايش سن به دليل کاهش چربي زير پوستي و کاهش قدرت ارتجاعي آن، کاهش ضخامت لايه اپي درم وکلاژن درم، افراد مستعد زخم فشاري مي گردند (9) .سوء تغذيه نيز يکي ديگر از عوامل مستعد کننده براي تشکيل زخم فشاري مي باشد . بيماران مبتلا به سوء تغذيه اغلب اوقات داراي آتروفي شديد عضلات و کاهش بافت زير جلدي هستند. اين تغييرات موجب مي شود که پوشش بين پوست و استخوان زيرين از بين برود و در نتيجه، اثرات فشار بر روي بافت افزايش يابد. نياز به پروتئين نه تنها همراه با وجود زخم افزايش مي يابد، بلکه همراه با از دست دادن پروتئين از طريق ترشحات، نياز بدن به پروتئين افزايش مي يابد (22) . آلبومين سرم شاخص حساسي براي نقص پروتئين محسوب مي شود. سطح کمتر از 3 گرم بر ميلي ليتر آن، خطر زخم فشا ري را افزايش مي دهد (27) . عدم تغذيه کافي همچنين موجب اخت
معيارهاي ورود به اين مطالعه را بيماران با حداقل سن 18 سال بستري در بخش مراقبت ويژه جنرال، بخش مراقبت ويژه اعصاب، ارتوپدي و داخلي اعصاب مراکز آموزشي- درماني منتخب که در زمان پذيرش فاقد زخم فشاري بوده و قادر به حرکت نباشند يا فقط به کمک وسايل کمک حرکتي قادر به حرکت باشند و پس از ارزيابي توسط ابزار